事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A014FC543A84DE565
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、化学療法中であり、５-ＦＵを輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ−１６１Ｓ）を使用して２１.２ｍ...
事例区分:
事故
事例ID:
A098E049B7CE9D80D
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
前日の準夜帯看護師より言動がおかしいとの申し送りがあり、肝性脳症のことを考え、転倒に注意して観察していた。朝食...
事例区分:
事故
事例ID:
A151DAC166D7A6007
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者は、人工肛門閉鎖術目的のため入院し、術前検査が行われていた。 担当医師は、患者が房室ブロックのため1年前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A17FD5953134691E6
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
胃腫瘍性病変に対して粘膜切除手術中に，病変に対するスネアリングの深度が深くなり，漿膜まで切除したため穿孔が起こ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F10A4B3F29A67B6
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
総胆管結石症の術後17日目。Ｃチューブを挿入されていたが、閉塞していたため透析室でＣチューブを抜去処置を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B38C7D69388EEE0
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師は夕方から受け持った患者の情報を口頭で伝達され、指示などを確認していなかった。ポリペクの迎えがあったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E92F722807A716C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はポータブルトイレにて排泄後、ちぎれたＰＴＣＤチューブをもってベッドサイドに端坐位となっていた。自己にてＰ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4036344696EF3452
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
止血処置を行いクリップをかけた。 その時点では問題なかったが次のポリープ切除中に止血術を施行部が離開し穿孔を認...
事例区分:
事故
事例ID:
A4108578F9FB62B9C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆嚢腫瘍精査目的に，経鼻胆道ドレナージチューブを留置した（術中に膵酵素阻害薬投与済み）。術後2時間後訪室時腹痛...
事例区分:
事故
事例ID:
A468A5FCE76374E99
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消持続点滴接続部の潰瘍形成
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