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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A19FD6641B1F071AE
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
予定外の気管切開手術申し込み時に主治医と耳鼻咽喉科医は局所麻酔管理を麻酔科に依頼した。依頼を受けた麻酔科医Aは...
事例区分:
事故
事例ID:
A20C58C7BF5B76825
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室時に麻酔薬（=イソゾール）を投与するが、入眠しないので刺入部を観察すると、血管外漏出をしていた 皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A22D9FEFF43D75842
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟到着時呼吸不十分でSPO2の低下あり人工換気するが心拍数も低下し心停止に至った。すぐに蘇生開始（人工換気、...
事例区分:
事故
事例ID:
A53EC8C788E8026BB
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術前日に麻酔医は、診察で乳歯の歯牙の動揺があり「手術中に抜けるかもしれない」と患者家族に説明していた。手術当...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FDBE881082987C4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
マーキング法でCV（中心静脈）、SVC（上大静脈）別々にガイドワイヤーを挿入した。経食道エコーでCVカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
AB641A8B29A0C94D7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺炎による呼吸不全から呼吸管理を目的として当院搬送となった。酸素投与でＳｐＯ２が９２％であり、気管挿管を...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB2162DE3E75807C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室入室し、麻酔導入後、右尺骨皮静脈よりＰＩＣＣカテーテルを挿入。その時、カテーテルを適切な長さに切断する際...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBC77234BEAA259D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前の患者の呼吸機能に問題はなく、病棟で胃管を挿入して手術室入室。麻酔導入し、喉頭展開したところ、胃液と思われ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7F34B8F6A990715
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胃癌に対して胃全摘出術を行った。用手換気による人工呼吸を行い、経過観察していたが、患者の体動が著明となった。一...
事例区分:
事故
事例ID:
AED466948A0F9BC30
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
局所麻酔鼻内視鏡手術でタンポンガーゼのカウントが2枚合わなかった。顔、胸部のレントゲンを撮影したが見つからなか...
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