事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A79D0198E13CB721F
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
左股関節前置換術のために400mLを2回、自己血採取していた。手術前日に800mLのクロスマッチの指示があり実...
事例区分:
事故
事例ID:
AB6C4E9F71C707C10
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
主治医は、８桁の製造番号を転記する際、下２桁を入れ替えて記載した。チェックした医員は、転記ミスに気付かず、その...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF032C5EBEAF3FCC
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液充填した人工心肺を患者に装着し、運転開始直後溶血尿を認めた。人工心肺充填中には、溶血は認められなかった。ロ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADACB9128F4B5F7F6
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
使用期限が切れていた臍帯血バンク用バッグを使用したため、採取した血液が無効となった。
事例区分:
事故
事例ID:
AEB6B1506B9181CC3
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
3日間FFP2単位の指示があった。翌日夜勤者より一人で引き継ぎを受けた。フローシートで患者の状態を確認したが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1EE6FED5FC03BE5
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
多発性骨髄腫にて血液内科でフォロー中 １４：３０−輸血予定のため、主治医より輸血部にＲＣＣ２単位の発注と...
事例区分:
事故
事例ID:
AF505DD39B2E71B83
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血の指示があり、実施した。交差試験を行い、不規則抗体は陰性であった。輸血開始3日以降に抗体ができるため、4日...
事例区分:
事故
事例ID:
AF80CCA8F78830DFC
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
肝細胞癌，肝硬変に対して肝切除術を施行。術中に新鮮凍結血漿を５パック使用していた。閉腹開始直後に血圧低下，心室...
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