事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03861468CFEFB90B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが２ｃｍ程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F5E53A01463335
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄状態強く、前日の夜、マイスリー10mgの内服、セレネース10mgを筋肉内注射していた。 １２：２０ 病室...
事例区分:
事故
事例ID:
A18CF8B71879B1E6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後２病日の患者にせん妄状態が出現しＣＶを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A20037CE79336FBAA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常は、経管栄養を行っているときは、グローブを装着していたが、入眠中だったため見えないように経管栄養を設置し開...
事例区分:
事故
事例ID:
A2154013FED5A91DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜、人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、カニューレのカフは膨らんだままでカニューレが抜けているのを発見した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED80FDDCF64A30
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行した。気管切開の位置がやや下であったためか、気管が細く6.0mmの気管チューブを正中切開の後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C10C157D7D21127
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CO2蓄積のため、挿管し呼吸器管理とする。挿管と同時に医師の指示により両上肢抑制を開始した。 鎮静のため、プ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B7A177810802C32
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄状態でありミトンを使用し、頻回の観察とナースステーションに近い部屋として観察を行っていたが、患者はカニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5BFBC2D3C2793877
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右手が動くことはあるが危険行動はなかったため朝からミトンは外していた。訪室時には経鼻チューブは挿入されており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A73C1A90D3E264977
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抑制実施指示のある患者の抑制を外し、その間に患者が気管カニューレを自己抜去した。
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