事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03861468CFEFB90B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが２ｃｍ程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A107FFCF85AF6A3D4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈圧上限警報が鳴るが、刺入部等に異常はなかった。患者は、右手でラジオを操作しており、看護師が対応した。11:...
事例区分:
事故
事例ID:
A18CF8B71879B1E6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後２病日の患者にせん妄状態が出現しＣＶを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A20DBCB9A8EF9E50B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名は、気管カニューレホルダーの緩みとカフ圧を確認して清拭を行った。人工呼吸器は左側にあり、患者の体を右...
事例区分:
事故
事例ID:
A24F911FFF7E01EFA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前10時頃、週1回の固定水交換施行。深夜0時のパトロール時は異常なし。3時、胃ろう部分の寝衣が汚染され、チュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2856C0D289173257
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換のため看護師2人で訪室する。患者は右側臥位で、人工呼吸器は患者の左側にあった。蛇管をアームから外し、3...
事例区分:
事故
事例ID:
A56DE22AB5241EE3E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析後に使用しなくなった中心静脈カテーテルを担当医が抜去。圧迫止血を確認し、抜去部にテガダーム貼付する。（フリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A761043E4944354CD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＥＧ留置１０日目。ＰＥＧから朝食を開始し５時間後に終了。その間２度おむつ交換と体位交換を実施。ＰＥＧは終了後...
事例区分:
事故
事例ID:
A7885AC5DDF724B65
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.14:00尿漏れはなかったが、下腹部膨満があり、膀胱留置カテーテルを交換した。 2.通常はシリコンバルンカ...
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