事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A0373D0E5647F9086
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前薬疹を引き起こしたセフェム系抗生剤を投与した。投与中止としたが、当直医が誤って、翌日再び投与した。
事例区分:事故
事例ID:A055991C86CF548B8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に一度使用した生食注シリンジの残薬を当該患者に使用してしまった。 当該患者の点滴が終了したため、トレイ...
事例区分:事故
事例ID:A215798C750D6DB80
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加刀前の抗生剤投与の指示があったが希釈法の指示がなかったため、自身の判断で希釈し、total20mlとして準備...
事例区分:事故
事例ID:A4C9B34986EBD37F2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右頸部膿瘍のため当院耳鼻科病棟に入院。。内科にコンサルトし補液開始。「ヒューマリンR50単位 生食50mL」の...
事例区分:事故
事例ID:A561BEA7D19EE3BBB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.未熟児で出生。 2.低ナトリウム血症(113)にて、ステロイドを投与したが変わらなかった。 3.輸液のナト...
事例区分:事故
事例ID:A5A20C8DF6A07F07A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
*看護師が経口用トロンビン剤を午前午後の計2回、静脈内与薬した。(詳細は以下の通り) 1)事故発生当日 10時...
事例区分:事故
事例ID:A5FDF7BADE6713365
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院後、高熱が持続しており緊急手術の必要性を評価するために、単純側頭骨CT撮影を指示した。CT時の鎮静のた...
事例区分:事故
事例ID:A6C1FB54927006527
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カ...
事例区分:事故
事例ID:A874ECEA179A7128F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル過剰投与。フェンタニル0.5mg/10mlをフェンタニル0.1mg/含有生食10mlと勘違いし静注...