事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03861468CFEFB90B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが２ｃｍ程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A041112679BBD1B0A
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
Ｓ状結腸切除術、子宮、両側付属器摘出術、胆のう摘出術施行。術後の確認のＸ−Pを主治医、助手、麻酔科医、技師で確...
事例区分:
事故
事例ID:
A2856C0D289173257
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換のため看護師2人で訪室する。患者は右側臥位で、人工呼吸器は患者の左側にあった。蛇管をアームから外し、3...
事例区分:
事故
事例ID:
A357DA62A84158B66
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.前日に救命病棟より一般病棟へ車椅子にて転棟した。酸素、ＣＶ（ヘパリン持続投与中）、バルン留置はされていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A403BEA6E60DCD0B8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
アンギオ室で右上腕シャント部ＰＴＡ中、シャント破裂あり。 出血により患者は血圧低下、レベル低下をきたした。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A413A61E382EE057A
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝７時に「看護師さん」と同室者からの叫び声が聞こえたため訪室すると、洗面台の前で同室者に支えられて座っていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BE248D56B14E5E9
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房外側に引っかけて体外に出ているペーシングリードを抜去時、リードを途中で切断し、残りを体内に残した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5E6FC918AF3F4AF1
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ブラッドアクセスカテーテルを交換した際にカテーテル内にガイドワイヤーを遺残した。カテーテル交換後、2人の医師（...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AB08D26393E7A5B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁置換術が施行された。当初予定の術式である僧帽弁形成術で逆流が残存したため引き続き...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AB8DF2A5244AAA7
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右下側臥位にて左腎動脈を同定し1本結紮切断。さらにその奥にもう1本左腎動脈があると考え、それを結紮切断した。し...
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