事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A112E6979952C15DC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素飽和度測定モニターが外れたが、アラーム音に気がつかず呼吸状態が悪化した。気管切開を行いICUにて全身管理を...
事例区分:事故
事例ID:A143A2E2A8D7561C0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23:00 A号室の人工呼吸器BiPAP visionの加湿器に水を補充していると、突然ブーという音と共に呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A1CF93DC12EEF13A9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
単純子宮全的術+両付属器切除術+大網切除術+虫垂切除術+骨盤内リンパ節郭清術を施行した。摘出術は問題なく終了し...
事例区分:事故
事例ID:A311E61FFCDD5FD44
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、半導体レーザーを使用していた。使用後プローブ(レーザー先端部)を術者膝上のドレープ上に置いていた。次に...
事例区分:事故
事例ID:A54F7EF493E00148C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対し、人工血管置換術を施行した。その際、血行動態の変動を最小限におさえる目的で、自己血回収急速返...
事例区分:事故
事例ID:A765516505C52C3D7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、陳旧性心筋梗塞との診断で、冠動脈インターベンションのため他院より紹介され、循環器内科に入院した。冠動脈...
事例区分:事故
事例ID:A97E4218F4D9A3C13
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時15分手術室より気管内挿管し帰室。帰室後麻酔科医が人工呼吸器を装着した。呼吸器はMEが呼吸器回路を組み立...
事例区分:事故
事例ID:AB1D8198D5E57EC39
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレッドミルで運動療法中に、患者が高く足を外側に振りだしトレッドミルの露出ネジにあたったため、左膝前面に2cm...
事例区分:事故
事例ID:AB87726FFBE054725
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
房室結節内回帰性頻拍症に対し、局所麻酔下でカテーテルを両側大腿静脈より挿入し、右室、右房および冠静脈洞内に計4...
事例区分:事故
事例ID:AB8FE61E4BC8978AC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査前日に入院。別の患者で超音波気管支鏡を使用し、SPDへ洗浄にまわっていたが、その際に気管支鏡の漏水が判明し...