事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00E81AD5D6EDA98D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食20mＬにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/ｈで持続投与する指示であったが、生食20mＬにヒューマ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C16E74BFB403DC9
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同チーム看護師2名（1名は担当看護師）が全身清拭を行うため温タオル（お絞り状にまとめられているタオル計5本、清...
事例区分:
事故
事例ID:
A742D1942296F0B89
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が重症化する可能性がありトリプルルーメンでは、ルートが今後足りなくなる可能性があったため、トリプルルーメン...
事例区分:
事故
事例ID:
A74DC6AEB06F5E486
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者の隣のベッドに大量輸血を必要とする血液型AB型の患者が入院となった。同日、隣ベッドの患者にAB型の濃厚赤血...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AB08D26393E7A5B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁置換術が施行された。当初予定の術式である僧帽弁形成術で逆流が残存したため引き続き...
事例区分:
事故
事例ID:
A874ECEA179A7128F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル過剰投与。フェンタニル０．５ｍｇ／１０ｍｌをフェンタニル０．１ｍｇ／含有生食１０ｍｌと勘違いし静注...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0BBCCC53AD457E9
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
冷感・チアノーゼを認めたため、温罨法を実施した。内服薬溶解用ボトルに湯を入れ、タオルに包んで患者に持たせた。湯...
事例区分:
事故
事例ID:
ADEB746F0093B70EF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は前日に使用した10%NaCl(注)20mlの実施済み薬剤入力を、実施済み注射メモと共に初期臨床研修医に...
事例区分:
事故
事例ID:
AE1006370E8284BB4
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
開頭減圧術後2日目に気管切開術を開始し問題なく終了した。気管支鏡で位置を確認した。バイタルサインに異常なく術後...
事例区分:
事故
事例ID:
AFDE93342940FBD2C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方、救急外来で右鎖骨下からCV（トリプルルーメン）を挿入し、16cmで固定した。その後、気管挿管し、患者の鎮...
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