事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1930E919B82E9EEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドへ移動する際、腎ろうカテーテルが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A27069D7CA2821411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でＩＣＵに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部Ｘ線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2820279A748BBFE4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺がんが全身転移し化学療法を開始した。埋め込み型中心静脈カテーテル留置し、大腸癌原発巣であるため、ストー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9A3B971BFE3DDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管気腫、門脈気腫のため手術予定。 2.術前にＣＶカテーテル挿入時、右内頚静脈からセルジンガー法でアプロー...
事例区分:
事故
事例ID:
A30C17024BB083AB3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者から便秘の訴えがあり、摘便施行。患者が十分に努責をかけられず、排便困難を訴えるためグリセリン浣腸を追加で施...
事例区分:
事故
事例ID:
A58E13AFEA7873B36
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喘鳴あり呼吸困難にて緊急入院した。XーP、CT上肺炎像は軽度であった。基礎疾患から声帯外転麻痺を疑い喉頭ファイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BB4D6CA10CDF9D7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝の回診時、医師１名、病棟看護師２名。看護師に直腸癌術後２病日の患者の、硬膜外カテーテルに接続した薬液がなくな...
事例区分:
事故
事例ID:
A6EB7CD308CF0A769
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者はPTCDチューブを右側腹部と臍周囲部に２ヶ所挿入した。 2.翌日11時、看護師が挿入部のガーゼ交換を...
事例区分:
事故
事例ID:
AA34780C0DDD12102
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開カニューレを交換した後に、経鼻胃管(ガイドワイヤー付き)を交換した。経鼻胃管を50cm挿入した後に、胃...
事例区分:
事故
事例ID:
ACAE00F436D556405
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔開始。ラリンゲルマスク挿入。大腿神経ブロックで手術開始。突然換気不能となり、SPO２が９０％まで低下。...
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