事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A10300CE62DAE786A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろう造設術を問題なく終了。その後の経過も良好であった。3日後、朝６時に意識障害（III-300）にて発見。直...
事例区分:
事故
事例ID:
A1930E919B82E9EEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドへ移動する際、腎ろうカテーテルが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A216A5A9D1BD14529
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋炎に対してＥＣＭＯによる循環補助を行っていた。医師は、左大腿静脈より送血管を挿入した。特に誘因なく送血...
事例区分:
事故
事例ID:
A27069D7CA2821411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でＩＣＵに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部Ｘ線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2820279A748BBFE4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺がんが全身転移し化学療法を開始した。埋め込み型中心静脈カテーテル留置し、大腸癌原発巣であるため、ストー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9A3B971BFE3DDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管気腫、門脈気腫のため手術予定。 2.術前にＣＶカテーテル挿入時、右内頚静脈からセルジンガー法でアプロー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F532C48791AA74E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器装着、両側胸水貯留のため左右胸腔ドレーン留置し、陰圧はかけず自然流出で管理中。意識レベルＪＣＳ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5503D7377BAAE46F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器ＳＩＭＶモードで装着中。夕方、準夜担当看護師が病室を訪室したとき、人工呼吸器加温加湿器の蒸留水容器が...
事例区分:
事故
事例ID:
A58E13AFEA7873B36
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喘鳴あり呼吸困難にて緊急入院した。XーP、CT上肺炎像は軽度であった。基礎疾患から声帯外転麻痺を疑い喉頭ファイ...
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