事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1485A23FBC2722F4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱ろう閉鎖術後の患者の膀胱カテーテルを固定していなかったため、尿の流出不良になり、膀胱破裂を起こした
事例区分:
事故
事例ID:
A1C5C349412BD65DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13：00 状態観察のため訪室する。酸素飽和度を測定しようと患者の右手に機械を装着しようとしたところ、気切部よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A204E4F376C948EE0
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉切除後、術後に挿入していた１９Ｆｒ ラウンドドレーン胸腔ドレーンが抜けてしまたっため、２０Ｆｒ トロッカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A578BFA5D02700E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時頃に児の状態観察を行ったところ、Ｖライン（右手手背留置）の刺入部の腫脹があり18時に抜針した。その際の皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A70ECE102AB0316
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち看護師が夜間休憩中であった。患者は不眠状態であり、体動も激しく抑制中であった。他患者の不隠行動に対処し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4145F5A64F93ED3D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.早朝、患者の体位を調整し、胃瘻チューブにカンガルーポンプをつけてアイソカル400mL＋白湯300mLを時間...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BB4D6CA10CDF9D7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝の回診時、医師１名、病棟看護師２名。看護師に直腸癌術後２病日の患者の、硬膜外カテーテルに接続した薬液がなくな...
事例区分:
事故
事例ID:
A6EB7CD308CF0A769
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者はPTCDチューブを右側腹部と臍周囲部に２ヶ所挿入した。 2.翌日11時、看護師が挿入部のガーゼ交換を...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F0DEA3C2B11A8AC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PTCDチューブにガレボトルを接続する際、３本のうち１本をチューブのカフ側に接続した。排液の流出がなく、患者は...
事例区分:
事故
事例ID:
AD773C6C87B48EBB8
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前６時体位交換を行い、右斜め上向きで体幹・頭部を固定した。児は覚醒しており、不機嫌で体動が多かった。オムツ交...
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