事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1CEBFD17E58F4195
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10:25から気管切開チューブの入れ替えを施行。抵抗なく挿入できたが、吸引チューブが10cm程度しか入らなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A22A256D69CFFD2B1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症熱傷でデブリードマン・分層植皮術が行われた。3日前、徐脈から心停止となり蘇生に難渋した。このためペーシング...
事例区分:事故
事例ID:A42C45D1F43089A3D
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離の診断で緊急的に人工心肺下上行大動脈人工血管置換術を施行後、スワンガンツカテーテルが誤って右心房...
事例区分:事故
事例ID:A7B7B3B61C7C02641
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
麻酔覚醒時、体動があり、ベッドから転落の恐れがあったため、その場にいた数人で抑えたところ、左上腕、右前腕が骨折...
事例区分:事故
事例ID:A7E3F00E59298ACF5
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胸腔鏡下の肺がん手術をした際、硬膜外麻酔を行った。手術後第2病日に硬膜外チューブは抜去した。チューブ抜去部より...
事例区分:事故
事例ID:A87CC06BB87C57776
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管挿管下に全身麻酔を行い、気管切開孔からラセン入り気管チューブを挿入した。切開排膿の準備をしていたところ、そ...
事例区分:事故
事例ID:A927D54461C95385C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
左心カテーテル検査を開始するに当たり、右大腿動脈を穿刺し、ガイドワイヤーを挿入した。スムーズに入っていかないた...
事例区分:事故
事例ID:A97DFAF0A02401610
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性副鼻腔炎の耳鼻科手術に対して、全身麻酔を導入し、喉頭鏡による挿管を試みたが、挿管困難であり、エアウェイスコ...
事例区分:事故
事例ID:A98BE31E06B75DF96
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、気管内挿管を行い、経食道エコーの挿入を行った。経食道エコーの挿入には感染防止用のプローブカバー...
事例区分:事故
事例ID:AB9CF57A3414F949D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
全身麻酔を導入したが、挿管困難であった。上気道の狭窄もあり、高二酸化炭素血症となり緊急気管切開を要した。