事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01663252BFBE6FCB
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日化学療法予定のため、外来化学療法室の当番医にて中心静脈ポートに穿刺。ヘパロック注入時よりポート周囲に疼痛、...
事例区分:事故
事例ID:A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、2つのクレメンのうち1つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:事故
事例ID:A10300CE62DAE786A
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろう造設術を問題なく終了。その後の経過も良好であった。3日後、朝6時に意識障害(III-300)にて発見。直...
事例区分:事故
事例ID:A1485A23FBC2722F4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱ろう閉鎖術後の患者の膀胱カテーテルを固定していなかったため、尿の流出不良になり、膀胱破裂を起こした
事例区分:事故
事例ID:A1930E919B82E9EEA
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドへ移動する際、腎ろうカテーテルが抜けた。
事例区分:事故
事例ID:A1C5C349412BD65DD
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:00 状態観察のため訪室する。酸素飽和度を測定しようと患者の右手に機械を装着しようとしたところ、気切部よ...
事例区分:事故
事例ID:A204E4F376C948EE0
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉切除後、術後に挿入していた19Fr ラウンドドレーン胸腔ドレーンが抜けてしまたっため、20Fr トロッカ...
事例区分:事故
事例ID:A216A5A9D1BD14529
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋炎に対してECMOによる循環補助を行っていた。医師は、左大腿静脈より送血管を挿入した。特に誘因なく送血...
事例区分:事故
事例ID:A27069D7CA2821411
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でICUに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部X線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:事故
事例ID:A2820279A748BBFE4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺がんが全身転移し化学療法を開始した。埋め込み型中心静脈カテーテル留置し、大腸癌原発巣であるため、ストー...