事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4297960991051D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
全身状態のチェック時には右手の指先のチェックを行ったが、左手指はカバーで保温していたため、カバーの上から触って...
事例区分:
事故
事例ID:
A216A5A9D1BD14529
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋炎に対してＥＣＭＯによる循環補助を行っていた。医師は、左大腿静脈より送血管を挿入した。特に誘因なく送血...
事例区分:
事故
事例ID:
A21C90EDBB3B62A0B
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.大動脈弁置換術を受けた。 2.術後、ＩＣＵ管理にて人工呼吸器を装着し、鎮静剤を使用していた。 3.一般病棟...
事例区分:
事故
事例ID:
A27069D7CA2821411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でＩＣＵに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部Ｘ線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A70ECE102AB0316
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち看護師が夜間休憩中であった。患者は不眠状態であり、体動も激しく抑制中であった。他患者の不隠行動に対処し...
事例区分:
事故
事例ID:
A58E13AFEA7873B36
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喘鳴あり呼吸困難にて緊急入院した。XーP、CT上肺炎像は軽度であった。基礎疾患から声帯外転麻痺を疑い喉頭ファイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8746AAC9FEBDCE23
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９：３０ バイタルサイン測定を行った。SpO2９８%（経口挿管中 PEEP１２cmH20）ミタゾラムの持続投...
事例区分:
事故
事例ID:
AD29FF988065C5B7F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝、患者は心房細動へ移行し血圧がやや低下傾向を呈した。朝の血液検査の結果では、白血球の再上昇が認められたことな...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC184E33720F9933
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は巨大縦隔腫瘍（MRIで最大直径95ミリ、多房性）のため手術を実施した。手術は8時30腎から13時00分予...
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