事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08BD9AE2DE535C3A
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
女性、全身性エリテマトーデス(SLE)治療のために入院。不眠と鬱状態が強く精神科紹介で内服療法を受けていた。入...
事例区分:事故
事例ID:A08D6642A29916D91
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間は普段ととくに変わった様子はなかった。明け方にうとうとし始めたのを巡回時に看護師が確認している。その後の巡...
事例区分:事故
事例ID:A19A11C54488D7FBE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
自宅退院への指導を行っていた患者。HOT導入していて、呼吸困難を訴えていた。患者は自宅に帰ることを強く希望して...
事例区分:事故
事例ID:A30A17DA7DB5C1E37
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
数年前にPEG造設し経管栄養を行っていたが、誤嚥性肺炎を繰り返していた寝たきりの患者。痰が多く、ナザールエアウ...
事例区分:事故
事例ID:A36AC3F7A537B8818
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸水貯留に対してドレナージを行い、またその後右気胸を発症したため2本目のドレナージを施行。チェストドレーンバ...
事例区分:事故
事例ID:A39C2955893407A65
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
当院のリストバンドをしている患者が電車に轢かれたとの連絡があった。救命救急センター医が現場到着。既にCPAの状...
事例区分:事故
事例ID:A3E2A12C4F90FF969
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ドレーン挿入4時間後ショックとなり、緊急採血データで貧血が認められたため輸血を行った。しかし30分後心停止とな...
事例区分:事故
事例ID:A453DE887339B9109
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼頃、患者が喀痰吸引を希望したため、起座位にしていたベッドをセミファーラー位にして吸引を施行した。気管口より、...
事例区分:事故
事例ID:A820BD2D7E22139B8
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻造設前の内視鏡検査直後低換気状態になり酸素化は維持しつつ帰室した後、徐脈になり蘇生できず死亡した。 胃瘻...
事例区分:事故
事例ID:A93FC37510C4136D1
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
1.3時間前、患者より「お菓子を食べた」、「お茶をこぼした」と言われ看護師が対応していた。 2.30分前、患...