事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1518B86FD396A6C3
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は悪性リンパ腫があり、その後劇症肝炎となり集中治療部に転棟となった。緊急で血漿交換・ステロイドパルス療法が...
事例区分:事故
事例ID:A34A787B864C95E27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
DCS療法(TS-1/CDDP/DOC)として、1日目にTS-1 120mg/dayを先行投与し、8日目にシス...
事例区分:事故
事例ID:A3EF8154ED22EDBAC
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は約10年前から脊髄小脳変性症で本院神経内科に通院していた。 呼吸困難のため本院に搬送され入院となった...
事例区分:事故
事例ID:A692332FDDFC52E9D
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は出生直後より入院し、生後3か月目にノルウッド型手術、およびグレン手術を受けた。術後、ICUで長期呼吸循環...
事例区分:事故
事例ID:A7072ABA7DBCCC075
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6MEがCHDFの回路交換実施した。患者の循環動態が不安定であること、使用していた装置の内容液を回収して使用す...
事例区分:事故
事例ID:A73432D8594A5560C
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後3日目の心疾患術後患児に対する補助循環中のカニューラ交換時に心機能が低下し、死亡に至った。 患者は、胎児期...
事例区分:事故
事例ID:A78F6976E470B4E2F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
術前に脳梗塞、心房細動の既往があるため、抗凝固療法(bridge therapy)(ワーファリン内服)を施行し...
事例区分:事故
事例ID:A936CC8B02E8855C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈性心房細動及び血圧低下に対してサンリズム50mgを静脈注射したところ、難治性心室細動に移行した。
事例区分:事故
事例ID:AB4CE8F452DEE90DD
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、高血圧、心房細動、脳梗塞の既往があり、また肥満も認められる高齢者であった。昨年よりより咳嗽、発熱あり、...
事例区分:事故
事例ID:ABDC26B7CBA33709A
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中は順調に経過し無事手術を終了した。ICU入室約2時間後に突然意識障害を来たし、CPAとなり救命処置を行った...