事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1A719361334887AE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に施注するインシュリンがあり。実施予定で準備をしていたが、昼食時と重なり、他の患者に対応。インシュリンを...
事例区分:事故
事例ID:AAE6630FF02236D2C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサーにてコールあり。訪室すると、ベッドの左下側に左側臥位になり転倒しているのを発見。トイレに行きベッド...
事例区分:事故
事例ID:A7308AD14C8093465
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右大腿骨骨折のOP後1病日の患者を担当。患者観察の際、創部ドレーンがクランプされていることに気がついた。
事例区分:事故
事例ID:A03771119E2BC5CF6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後術創にドレーン挿入され帰室した。術直後、創部ドレーンが開放されていないことに気がついたが、そのままの状態...
事例区分:事故
事例ID:A3A40F9EE2A8162D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル溶解キットはエンブレルと溶解液に分かれており、エンブレル自体は冷蔵庫保存であった。冷蔵庫に保存されて...
事例区分:事故
事例ID:A025976F6CD6A4427
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続で栄養食を注入中、栄養食の塊がチューブの壁に付着し閉塞した。
事例区分:事故
事例ID:A19A11C54488D7FBE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
自宅退院への指導を行っていた患者。HOT導入していて、呼吸困難を訴えていた。患者は自宅に帰ることを強く希望して...
事例区分:事故
事例ID:A7BAE90F606BDB49C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
回診の看護師が心肺停止状態の患者を発見し(1時間前の回診では鼾をかいて入眠していた)、ドクターハートコールを行...
事例区分:事故
事例ID:AB532142BF433F649
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
看護師見回り時の血圧80mmHg台、心拍数80台、Sp02 96%(room air)であった。1時間後、下肢...
事例区分:事故
事例ID:AA172091B316647C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス0.5A静注の指示であった。注射箋確認時は0.5Aと認識していたが、準備時には1Aと思い込み、実施し...