事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
事故
事例ID:
A21C5378965778093
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｃ看護師が、Ａ・Ｂ２人の患者の自己注射用ペン型ノルディトロピンを、各トレイにいれ指示と共に作業台に準備。この時...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EF5042A8AABBAE2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1. 指示内容は各食前（経菅栄養）と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注（超速効型）をスライディングスケール...
事例区分:
事故
事例ID:
A7122DD5207D9C61D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前にニトラゼパム錠を定期内服されている患者であり、持参薬がなくなるためサイレースに処方変更となる予定であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A404C68ABECBF4BF4
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当該患者は、抜糸などの予定を確認したいと自ら考え外科主治医に会うため、A病棟よりB病棟へ一人で出かけられた。こ...
事例区分:
事故
事例ID:
A60E196E75BCF8D7E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後経過順調で、8日目の朝に腹腔ドレーンを抜去した。その後20時に腹痛を示し、小腸の嵌頓が発見され、緊急手術と...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A099F7D22EBF5AA
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
手術室入室。手術（腹腔鏡下直腸切除術）開始。開腹手術の術式変更になる。手術終了。抜管時、シバリング、体動あり。...
事例区分:
事故
事例ID:
A71578E55D8F3D0CD
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
誰か来てと声がしたため訪室するとベッド柵が外れ、床に座っている所を発見する。右肋骨部の痛みを訴え当直医に報告。...
事例区分:
事故
事例ID:
A62FB6C175330D060
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
糖尿病性網膜症の患者。PEA/ILOビトレクトミーの手術（硝子体手術）の麻酔覚醒の際、気管チューブ抜去後意識レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DAA4AD6957747C8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
近医より帯状疱疹の診断で退院から入院要請があり受け入れた。 外来受診時、乳癌術後の重症丹毒が疑われた。入院とし...
事例区分:
事故
事例ID:
A4108578F9FB62B9C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆嚢腫瘍精査目的に，経鼻胆道ドレナージチューブを留置した（術中に膵酵素阻害薬投与済み）。術後2時間後訪室時腹痛...
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