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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6529D1460F50D76A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前1例目でカテーテル検査のあった患者。入院前から血糖降下薬を朝食時に内服していたが、その日は検査のため朝食が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0635138E3E27C441
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院時に持たせるために前日に中止薬を準備した。患者のベッドネームを貼った袋に中止薬が入っていたので本人のものと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3D8A448EBBBC44C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者であり、昼食下膳時に「昼分の薬を飲んで下さい。」と声をかけ、他患者の対応に行った。その後、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB83F309D95AADA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
産後3日目の褥婦。産後の経過良好。産後に抗生剤バナン(朝食後と夕食後)と鎮痛薬ロキソプロフェン(屯用)を内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A7A8BAA77A40FEC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで入院中の患者。11時、家族のお迎えあり、退院説明実施後に忘れ物チェックを行った。ベッドの布団の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3651DA9E40D9B03
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先に院内処方の残薬を1日分持っていくようになっていた。しかし、前日には準備されておらず、当日退院処方のみ患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F26066935C31FB9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代女性患者。4月11日、血尿と頻尿で泌尿器科を受診し、尿路感染症と診断されダイフェン配合錠が処方される。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H265286AF6B821089
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌の術直後の患者。 12/19、21:45に手術終了し病室へ帰室。末梢点滴ライン2本留置あり輸液が繋がった状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE64D92E9F5A003C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無症候性心筋梗塞にて11/13緊急PCI施行し、心原性ショックありIABP挿入していた。循環動態安定し、11/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0D55678EEECCD30
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈尺骨骨折の手術で、スパイダーを設置した。患者入室後、主治医よりスパイダーを使用しないと言われたため、スパイダ...