事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B57C7D0692487
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に隣の同姓患者の内服薬を間違えて配薬し、リボバス5mg1錠、セレジスト5mg1錠、メチコバール500μg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FD08172F40FB03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
その時間帯に配膳し下膳を行っていたが3チームの薬を確認しながら配薬した。その時ワゴンにひとまとめに各チームのケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA3036BFC59BE3C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に持参薬を返却し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F09862AED65C169
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月18日夕食後内服薬の残数を確認するとマグミット330mgを毎食後に1回1錠飲むところを2錠飲んでいた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F979FC67A409BCA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン2.5mgのところ、プレドニゾロン5mgを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1109984298BD5441
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に患者は入院し持参薬があった。当院の内科、消化器、泌尿器からの処方で薬は1包化されてあった。看護師は持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1181FF69A0DC3115
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より夕食後に朝の薬を内服したと報告あり。本人も今まで間違えて内服したことがないため、なぜ間違えて飲んだのか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A105FB16AA5994
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全増悪で、ラシックスhANP使用したさいに 呼吸状態安定していないが、尿量は十分得られていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14527120FA7E2FCE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時、患者よりクエン酸第一鉄ナトリウムが今日でなくなると言われたと他看護師より情報があった。次回の処方が出て...