事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
事故
事例ID:
A77D714563AB96E43
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術時内視鏡システムのアラームが鳴っていたため、ＣＥが確認し、二酸化炭素ボンベのアラームだったが、ガス残量が多...
事例区分:
事故
事例ID:
A4610D618A9E68CE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2：...
事例区分:
事故
事例ID:
AF270D41CDC8820D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日朝8：30より人工心肺の電源を入れて準備を開始した。10：00頃に装置の画面上にアラーム音とともにエラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CBCE3C03F730A36
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症僧帽弁閉鎖不全に対して、Ｍｉｔｒａ Ｃｌｉｐ２個を留置し、僧帽弁閉鎖不全は、重度から軽度まで改善をしたが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7D0D388A01EFDBC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量計を中央配管アウトレットに接続する際に、誤って吸引用のアウトレットに差し込み、一瞬吸引が作動し流量計内...
事例区分:
事故
事例ID:
A96A7401B149E71F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全にてAPD（自動腹膜潅流用装置）導入のため、医師は他の医師と看護師に対し、説明をしながら回路を装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5D3F468F0930F1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡操作を一旦終了し経肛門操作を開始した。腹腔鏡下で使用していたハーモニックを使用していると突然使用できなく...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C84376F894DEC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出血、肺水腫、感染兆候あり緊急帝王切開となる。12時57分、手術室入室。13時02分、麻酔導入。13時27分、...
事例区分:
事故
事例ID:
A939553AEED111976
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎脱臼骨折にて後方固定術施行。気管切開あり、現在は気管カニューレ、人工鼻装着中の患者。四肢麻痺を伴い、咳嗽反...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8511ED7C2F8BF88
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に使用したカメラポートの先端5cm程が断裂し体内に残存していることが術後3ヶ月目に撮影したCTにて発見され...
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