事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04B2C3C05A63BB1B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD0133558DDD5E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示により，体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDE640A3EDE3607
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術が終了し、形成外科によるティッシュエキスパンダーを挿入するために組織を剥離した。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E8AEDBA174F1321
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トレフューザーでポプスカインの持続注入中であった。薬液補充の為、看護師Ａと看護師Ｂは、ナースステーションで生食...
事例区分:
事故
事例ID:
A309C444AA1C051C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
舌悪性腫瘍切除・頚部郭清・皮弁による再建術に対して、まず、鎮静下で気管切開術開始施行。気管切開部より挿管し人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CE7AC5A9AD81E53
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞後の心肺停止状態にて緊急カテーテル検査となった。心肺停止状態にてカテーテル検査に先立ち人工心肺(PCP...
事例区分:
事故
事例ID:
A4147318824A78DA6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:
事故
事例ID:
A414B3716B98DF42A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄性筋委縮症の患者で四肢体幹の筋委縮や筋力低下がある。脊髄変形を伴っているため呼吸状態が悪くNPPVを24時...
事例区分:
事故
事例ID:
A486404022F62BCB4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日の20：00頃、酸素化悪化しており、人工呼吸器管理とするため気管挿管した。挿管は誤嚥後であったため、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B2571653A195C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.13時40分にオムツ交換のため訪室する。 2.患者は右側臥位で右手が体の下になっていた。 3.看護師は患者...
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