事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014D928DCD21A322
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10 16：30、A看護師より、フェントス0．5ｍｇに記載された１月８日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0383F8A162A085C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040D7CE4BD1679BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師（Ａ）より８：５０ヘパリン１．０ｍｌ／ｈで投与開始と口頭指示を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046BF30715962406
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌に対して前立腺針生検を行った患者。検査後に持参薬を確認し、１日前から休薬すべきリマプロストアルファデク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515E99D6D645930
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2019年10月9日16時45分頃、当該患者の理学療法を開始した。T字杖歩行見守りにてリハビリテーション室へ移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A057C2FBBC5494
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88ｍｇ1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
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