事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACCC5C58D8B3C0A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217DC1A829DE751D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初期設定の未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26360F83C2DB1F3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２６日勤帯〜７／２７日勤帯まで酸素投与が二重加湿の状態であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E1194E4BA7152B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経管栄養準備のために洗浄室にカテーテルチップを取りに行った。使用前にカテーテルチップの内部（注入口の内筒が接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2931F9D9F4D0C972
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／29 ERで対象患者の右鼡径からPCPS穿刺試みたが、静脈を貫通し背部や腹部まで血腫増大した。枕子圧迫し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CED0AA5DAABDD1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直者から申し送りを受けてから、回診までにもう一度ラウンドしている際に、CHDFの返血圧ラインが濡れていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340F3DF4C335F872
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／25にICUにて挿管され人工呼吸器が導入されたが、加温加湿器の温度が安定していなかった。 原因は人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H551B558B0F95E6BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷による外傷性SAH、肋骨骨折、左気胸に対し、9／3から挿管管理をしている患者。 無鎮静下で意識レベルE...
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