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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A6D663852CBF4E5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学熱傷
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6C22D4340C935F5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MICS?AVRの手術で、初めて担当する術式の症例であり緊張していた。術中、執刀医の指示に器械出しの手技が間に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF673E355EA4CF4C2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科の腫瘍摘出術の器械出しを担当していた。患者にはC型肝炎があった。創部にドレーンを挿入し手術終了となる。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8351E792DD6D344
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入室直前に麻酔医が代わり、指示薬を確認したところ「ロピオン50mg1A、ソセゴン15mg1Aの追加指示があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA55F8345720C64FE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、手術台を搬送ストレッチャーに変換中、台座とストレッチャーの接合部に患者の右手第4指が挟まれ末節骨を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0223FE9EDFA2E620
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BA47C978A0B1783
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頸がんで子宮広汎全摘術を予定し、麻酔導入および硬膜外麻酔留置後の患者。麻酔指導医から「ボーラス投与して」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0D867AA0BE17E1F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室入室後にIABPを使用している方のIABP作動状況を確認したところ、外部入力の心電図と動脈圧入力が入れ替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAFC48B2B1B14D19
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の器械出しに入っていた。 再建時に針糸の受け渡しが続いた後に確認すると、ダブルチェッカーの針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H559010687EAF24A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/21 下顎骨腫瘍に対し腫瘍摘出術が予定された。 麻酔科術前診察の記録ではアレルギーなしの評価。 実は前回...