事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5467075F8FC1D45D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前医より気切カニューレが挿入されて転院されてきた。呼吸状態は安定しており、入院5日後に主治医によりコーケンネオ...
事例区分:
事故
事例ID:
A22817A7F8FDE539E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術（気管開窓）を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
事例区分:
事故
事例ID:
A94894C4D7A5587BB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を実施した同日午後より腹臥位を実施していた。夕方に気管切開の出血を確認するために正中位に保持されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
AB81CEB699E15CD07
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師２名で患者のオムツ交換と更衣を施行した。右側臥位時に気管カニューレが自然抜去されたことに気が付いた。すぐ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA884C0ADFFF4D661
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・ベッド上で全介助。気管切開あり、気管カニューレはコーケンネオブレススピーチタイプ（内筒あり、カフあり）を使用...
事例区分:
事故
事例ID:
AA2E5950EABBE424A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開し人工呼吸器管理中であった。理学療法士Aと理学療法士Bで車椅子移動を行った。移乗前にルート類の整理を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A051B41CC42BF4C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２日前に人工呼吸器離脱しベンチュリーマスクにて酸素吸入していた。吸引実施３０分後、湿性咳嗽があり再度吸引を試み...
事例区分:
事故
事例ID:
AFE51626EC81BAEF3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
側湾症の手術目的で入院している患児。レスピレーター管理あり。本日排痰頻回にあり、カニューレが右向きになっていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BC1D0B50971750D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時、呂律難と意識障害にて当院搬送。来院時、頭部ＭＲＩで脳幹梗塞（心原性脳塞栓症疑い）と診断、治療経過中に急...
事例区分:
事故
事例ID:
A47EC4A8CE2EEEA27
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時30分頃、準夜看護師Aは患者の吸引を行おうとしたが、痰の粘性が強く、また、吸引チューブの挿入に抵抗感があ...
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