事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05884F1C7A58F8BB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9時から透析があり、申し送り用紙を全て記入しているか確認し、透析室に誘導を行った。 9時30分に透析室から電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FFD2A8E2BD18902
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、認知症の進行が有り施設入所中で、週２回人工透析のため通院している。左前腕にシャントがある。透析開始前、...
事例区分:
事故
事例ID:
A32E1A650E7D8943F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、初回ヘパリンを投与し、持続ヘパリンが2ml/HRの所、4ml/HRの設定で投与した事に40分後に気...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CB544B3810DB733
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来人工透析中で、止血が中々出来ず、カルトスタットや、ボスミン使用し止血を確認し透析終了した。その後一旦帰宅し...
事例区分:
事故
事例ID:
A885D1C00B11C2F72
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CVポート作成のため、エコーガイド下で穿刺針を挿入したが、逆血を確認出来ずairが吸引された。SpO2が低下し...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B71EA5E1C3A9DCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A粉末溶解装置にB粉末溶解装置に入れるキンダリー粉末剤が入っていたため、透析液濃度が低下しアラームが鳴る。約1...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0BCCB01FC5948EC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.患者の事故発生後の状態はバイタルその他異常なく経過した。 2.発見者は施行医であり、FDLカテーテルの挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
AA358C7A66D188EB0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーで内頸静脈を確認し、マーキングした後、バスキャスを留置。途中に動脈誤穿刺があり、速やかに圧迫止血し血腫形...
事例区分:
事故
事例ID:
AA9A77D864B9195BB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右上腕シャント血流不全で入院した男性患者。経皮的シャント拡張術施行し、狭窄解除し血流改善が得られた。シース抜去...
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