事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F7D5D55503B43F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫に対しての化学療法(CHOP療法)1日目であった。9:30に患者の右上肢に既に留置されている静脈ラ...
事例区分:事故
事例ID:A1F87D4929A508E0A
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
骨髄異形成症候群(MDS)のため外来フォローされていたが、WT1 mRNAの緩徐な上昇を認めたため骨髄検査を実...
事例区分:事故
事例ID:A2849E0CD694361A5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性骨髄性白血病増悪の為DIC併発、ショックバイタルとなりICU入室の患者。人工呼吸器管理中のため鎮静剤2剤使...
事例区分:事故
事例ID:A2C8F8F474B9779BC
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
オムツ交換の為に訪室すると、床に大量の血液汚染あり(出血量:約550mL ※輸液量:約130mL含む)。確認す...
事例区分:事故
事例ID:A4297DCC639D54AA3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製前の準備時より患者Aの薬剤とともに患者Bのラベル、患者Bの薬剤とともに患者Aのラベルが誤って準備されていた...
事例区分:事故
事例ID:A49A6E3069A81C129
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食の食パントースト後にオーブントースターの蓋を開けたときに、右手の甲を熱傷した。EB熱傷縦3cm×横0.5c...
事例区分:事故
事例ID:A4E14E97DF55F2414
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20日の外来にてレナデックス週1回5日分と出すべきところを、他の薬剤と日数をそろえて処方した結果レナデックス週...
事例区分:事故
事例ID:A5C5FDE34C0069368
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3週目の3回目の投与時に、院内レジメンオーダシステムにおいて「未確定」状態であったが、薬剤部にて抗がん薬が調製...
事例区分:事故
事例ID:A6BBF61A20F0677AC
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝より38度台の発熱あり。16:40、トイレで転倒していると同室者から連絡あり、同室者によりベッドに運ばれてい...
事例区分:事故
事例ID:A8FEFB20A09C27BD5
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、悪性リンパ腫治療中(2年前)にみとめたB型肝炎ウイルス再活性化に対して抗ウイルス薬投与を継続していた。...