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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9BFD1A51E5669A3B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工骨頭置換術中において大腿骨をねじる操作の際に(骨頭の脱臼のために股関節を屈曲、内転、内旋)異常音を認め、膝...
事例区分:事故
事例ID:A94ADFB3065CB12B6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌に対して胸腔鏡下食道亜全摘、胃管再建、2領域郭清、腸瘻造設術をする患者に硬膜外麻酔を予定した。 硬膜外カ...
事例区分:事故
事例ID:A5E684167E4C33FA6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外麻酔中、皮膚切開した頃に徐脈となり、アトロピン投与、輸液全開するが心停止となり心臓マッサージ。アドレナリ...
事例区分:事故
事例ID:AFE5DEDF509149E01
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急帝王切開術にて手術室入室。硬膜外麻酔のため硬膜外へ針を刺入した際、硬膜を穿刺した。術後2日目より後頚部から...
事例区分:事故
事例ID:AD6D5A85A37C4C72A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:00に右側臥位でL4/5に高比重マーカイン2.0mlを投与し,腰椎麻酔を施行した。投与前には透明な髄液の...
事例区分:事故
事例ID:A70BB8F8E9A0153C9
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後4日目、敗血症ショックとなり腹部CTを撮影する。腸管の明らかなリーク所見は無いが、骨盤腔内にガーゼらしき螺...
事例区分:事故
事例ID:AF64948E54FB418A2
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔上級医が指導している状況下で、麻酔科後期研修医1年目の実施者がTh12/L1に対して正中アプローチで硬膜外...
事例区分:事故
事例ID:A36F62A7F845BF0E9
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下右中葉部分切除術施行後、経過は順調であり術後3日目に退院した。 退院翌日の19時、左背部、前胸部痛が増...