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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AAA0F02BC7BFD4662
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工大腿骨全置換術後の感染症例に対して、病巣掻爬、洗浄、人工骨頭再置換術を行った。抜去した骨頭に代わって新しい...
事例区分:事故
事例ID:AE7BFDDA8DFD0FD3B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工股関節全置換術に使用する寛骨臼カップは、スクリューで骨盤に固定するために、スクリューホールが設けられている...
事例区分:事故
事例ID:AF9C915F72C824915
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:22、右上腕骨近位部骨折、右肩関節脱臼骨折の患者が手術室に入室し、観血的骨接合術(プレート固定)が開始さ...
事例区分:事故
事例ID:ADB93451ABEB5A229
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左側の膝蓋腱を採取し、大腿骨側、脛骨骨孔を再度作成した後、移植腱を骨孔に通して大腿骨側、脛骨側を吸収性スクリュ...
事例区分:事故
事例ID:A37A9647A51CD6AA6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工股関節再置換術を施行した60歳代女性患者。手術麻酔は全身麻酔に大腿神経ブロック、傍仙骨アプローチによる坐骨...
事例区分:事故
事例ID:A0609D802D6B8F2EC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
70歳代女性、左変形性股関節症の患者に対し人工股関節全置換術前方アプローチを実施した。術後2日目に術側の下肢筋...
事例区分:事故
事例ID:A9361BCE5DC137E02
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
足関節から採取した骨移植に必要な骨を器械盤から落下させてしまい、腸骨より骨採取し骨移植を行い、手術は終了となっ...
事例区分:事故
事例ID:A92ACD33F25106749
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10:00、手術室入室。 10:23、浸潤麻酔開始。 10:27、右小指骨内異物除去術開始・タイムアウト。 時...
事例区分:事故
事例ID:A2278D8537BDEA98D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.手術中、ボールの径は32mmと28mmがあるが本来32mmを用意するところが28mmを準備し医師に声掛けし...
事例区分:事故
事例ID:A0A7ED06802EADDDA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、重症血友病A(コバールトリイ2000単位×週3回)施行中で、すでに右人工膝関節置換術実施済であった。今...