事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186A3F065597C520
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当看護師が昼食時に内服薬を配薬するために確認していると、朝の内服ケースの中にPTPシートのシンメトレル錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A208777917C8B84
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25‐ソルダクトン200mg注静脈注射オーダーあるが、他医師からスピロノラクトン錠25mg処方あり、1／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278EAACE704F00CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の８時５０分頃部屋番看護師より６時の抗生剤が残っていると報告を受け投与忘れに気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBFDA81EE355347
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボフロキサシン1錠／日を4日分処方する際に誤って4錠／日を1日分で処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3734396F12B42A21
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的で入院中の患者。前医で誤嚥性肺炎の経緯あり、意識レベル低下あり。経鼻胃管挿入中。内服薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3844C298A4B2F283
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時半に患者の混注を行い、用意されていた６０ml／ｈ滴下のルートではなく２０ml／ｈルートを使用して側管点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A6157283333A81
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前にヒューマログ注を投与している患者。食直前にヒューマログ注を投与するために延食にしていたが、投与せず配...
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