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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0900450AD1BDBBEA
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
胆管癌、80歳代、男性。ポータブルの撮影のため病棟に到着し、11時15分に病室前の名札で患者氏名を確認(左サイ...
事例区分:事故
事例ID:A09F2EF2E9006AEDF
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
心臓カテーテル検査中に胸痛発作が出現し、冠動脈攣縮による狭心症が発生していると判断された。冠動注用ミリスロール...
事例区分:事故
事例ID:A137F5DA5B77311FA
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者が検査室入室後、看護師は患者確認と注腸パスの看護師確認項目に沿って確認した。入室の時点で患者がかなり緊張し...
事例区分:事故
事例ID:A13C6A60A0C992FB7
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
左橈骨動脈穿刺し、橈骨動脈よりワイヤーを進めたが抵抗あり断念。引き続き左肘動脈からのアプローチに変更。穿刺を行...
事例区分:事故
事例ID:A2CD83F1ED28B2CA6
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
食道癌化学療法後の効果判定目的に上部消化管内視鏡検査を実施した。胸部食道に通過障害を伴う全周性の腫瘤を認めたた...
事例区分:事故
事例ID:A374768D46A55F932
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT検査を終了後に気分不良なし、腕の痛み、頭がぼーっとすると訴えあり。血圧低下を認め、緊急通報ボタン連絡、...
事例区分:事故
事例ID:A381AE123BC8B27C4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
スワン・ガンツカテーテルを施行。右肘静脈穿刺困難だったため内頸静脈穿刺へ変更。エコーガイド下で内頸静脈穿刺を施...
事例区分:事故
事例ID:A3E02BDA86AF1ECF8
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
冠動脈造影検査で大動脈穿刺を行った際、ガイドワイヤーが腸骨回旋枝に迷入した。直ちにガイドワイヤーを戻し、ワイヤ...
事例区分:事故
事例ID:A4B7EA09DE4639FD3
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
悪性リンパ腫疑いのため腫瘍血液内科へ紹介があった。乳腺外科にコンサルトし、乳腺外科が患者の右腋窩リンパ節生検を...
事例区分:事故
事例ID:A523EF0E412F4B0EF
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
レントゲン撮影時に患者の膝の力が入らず徐々にしゃがみこむ形になっていった。脇に腕を入れて支えたが支えきれず床に...