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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003A58DF3A515907
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
フォンタン手術後に胸腹水貯留が長期に改善せず、造影CTを実施したところ、右肺動脈血流が途絶していたため、血栓に...
事例区分:事故
事例ID:A00460D1317A74B2D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術を終了し、鎮静薬、鎮痛薬を中止し、声門上器具を抜去したところ、吸気性喘鳴を認めた。帰室後も症状が改善されな...
事例区分:事故
事例ID:A01149985B09F792D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸困難を主訴に受診。心不全の増悪の診断で救命病棟へ入院した。翌日に腹痛が出現した。腹部CTでfree air...
事例区分:事故
事例ID:A0622255FA9173C29
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁/大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:事故
事例ID:A082250E14EB8182E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がんに対して、腹腔鏡下幽門側胃切除術+腸瘻造設術を施行。術後2日目までは経過は良好。3日目から発熱あり、炎症...
事例区分:事故
事例ID:A086F9F2538CA67B2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前中に消化器内科医師より胃瘻交換を施行し、確認の胸部X線を依頼した。正午に医師より栄養開始の指示が有り。その...
事例区分:事故
事例ID:A095E7FD6AB69FDD1
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
DLBCLの3部位に(右脛骨、右膝、左脛骨)に対する根治照射(各46Gy/23Fr)。開始3日目に照射部位を間...
事例区分:事故
事例ID:A098E0776CC065FD5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左副腎腫大、原発性アルドステロン症の患者に対し、右鼠径部アプローチによる副腎静脈サンプリングを行った。検査終了...
事例区分:事故
事例ID:A0B8F82F2989A412C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁/大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:事故
事例ID:A0C6EEF890B25AC27
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.経皮的冠動脈形成術の目的にて入院する。 2.入院翌日、予定通りカテーテル検査室にて開始する。10時28分に...