事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1076件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80546D8D65E28A8C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月18日16時頃、手術室にて開心術後、器械カウントをして洗浄室へ運んだ。その際、基本セットAのかごにドベーキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA83C02DC909C3DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月5日10時半頃、CCU事後の調剤を行った際、ラシックス注100mgのところラシックス注20mgで誤って調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC99ACF418A52F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289394D25D649229
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
K値が基準範囲内となったため明日よりグルコンサンK内服中止となり、返品するために26日〜14日分オーダーされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35B03A2A2CEC393
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児へカフアシストを行い、その後注入と内服薬投与をする予定であった。いつも注入前に内服薬を投与していたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4FEEFFCA55F921B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産で管理入院中の妊婦のマグセントを照合する際、翌日分のマグセントであると気づかずにスタッフ2人で照合した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE91242D2F866D025
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者はGAIAに呼吸回数が表示されるようになっているが、モニターの不具合により反映されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B90784231883C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着していた患者が夜間0時に呼吸困難感を訴え、酸素を開始した。酸素飽和度の低下があったため、サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ECFD649456AF2BB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月11日の日勤帯看護師へ申し送りを行った際、ビソノテープが貼付されていないことが発覚する。
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