事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0115B378D5935E5B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026B8895D69D05BE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FE1D2F3D4E9880
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6A3E737A9FF00
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A(日勤)は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1503F6E74009AA1D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月9日12時、HCUより患者が転棟してきたためモニター設定をした。その際、A看護師はCVPを測定するためトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17219AF6F118964F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症室で、ベッドサイドモニターを装着中の患者のSPO2低下アラームが、ベッドサイドのモニターでは鳴っているのに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB0CAD9485254CA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15:30子宮頚部円錐切除を実施した患者がOPEより帰室。帰室後、2時間後の離床時までフットポンプの指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC22A1029E508D1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時モニター装着の指示が出ていたが見落としてしまい装着しなかった。その後3日間気付かず3日間装着されなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18F1344E16027D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前腕の骨密度検査で右前腕を撮影し検査終了して患者は帰宅。 その後解析をしようとしたら撮影のモードが左前腕になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241149ECC364DF0A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドの頭側を下げた時に、フレームと柵の間にはさまった。