事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD920B12B521F72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF807AFE525D8D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU2ベッドにいた患者1は、ベッドコントロールのため日勤最終で救命救急センターに移動した。 その後、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254DA75A8BDB0E40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の誤っている医師指示に基づいてスルバシリンを投与し、過小投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C95DBA28FC9F1DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと透析患者で、CHDFで除水を強化しているという情報があった。本人より不眠の訴えあり、受け持ち看護師が麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5D5A533C00DF42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンの交換をしたいと看護師Aから申し出があり、訪床した。Aが薬剤交換をし、私がダブルチェックをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA9DC15190C6C82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を投与しようと、患者確認をして薬剤確認をすると抗生剤は混注されているが、開通確認シールが剥がされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F85347DFBBCBEE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝分の内服が未投薬になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4290F0566A77A076
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月9日の1時5分他看護師との前日との指示の読み合わせの際にNIVモードがNPPV用のモードであることが分か...
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