事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BFA00096DEE52A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H351B9B3D44BEE1AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急Aの腹部大動脈瘤人工血管置換術の外回りを担当した。普段は参照画面で持参薬剤を確認するが、緊急であったため確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E6158F07108ED0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にICDが挿入されていることを術前にカルテから情報収集した。しかし、ペースメーカー手帳の有無についてはカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36034F4CBC6E2E31
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科脊椎手術の外回り看護師を担当していた手術開始時電気メスのコードを電気メス本体に接続した。主科医師から電気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H548B64B6C1D59F60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に４−０バイクリル８本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計９パックを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55538BEBD608CEAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H571700524DDD917A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下の腎盂形成術の器械出しについていた。 術後使用した鉗子を洗浄する際に分解してはいけないところまで分解し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C39D0BD85C2064F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を手術室まで送り出す際に、手術室へ持参の酸素マスクを成人用と小児用のマスクを取り間違い、小児用のマスクを持...
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