事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642EC3D0DF58921E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了前に30分かけて抗生物質を点滴する患者に対し、透析開始時にタイマーを設定することになっていたが、タイマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7066A1E937264E98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤（ペパリン）を初期投与２０００単位１０ｍｌを実施し、その後持続１０００単位／ｈの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89132AFD46492398
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプにて２４時間持続栄養を行っている患児。２／２６、１２：３０に胃管カテーテル内をフラッシュするた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D5655429DAAF33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためＥＲにてＮＰＰＶ装着し、日勤帯で入院した患者。ＮＰＰＶの加湿のためのコンセントが抜けていることを翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE96EE489B6E7591C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間チェック時に他看護師が酸素の流量が0になっているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86BEC0B51B9A864
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／６に経皮的冠動脈形成術を施行し、１８時過ぎに帰室した。帰室後、心電図モニターは着用していたがセントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF950A97FFB8AB05C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／１９にＥＶＴ施行され、心電図モニター装着の指示があり装着を行った。ＥＶＴ治療後、安静解除後までの心電図モ...
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