事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000B7AD87BDD0DC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液（バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0384C8E1DBAF7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BED229597D52106
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139690485366F864
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右橈骨遠位端骨接合術の患者係を交替し担当した。 医師よりコーティカルスクリュー2．7mm×13mmと指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCF8814E9A81AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日、１３時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がＳＥＴ予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H453943DDCB9EE10F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ開始時５ｍｍフレキシブルスコープ接続時画面がうつらなかった
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