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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A015F22521BA88879
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
この治療計画は摘出腫瘍の周囲の標的体積に59.4Gy線量を付与する必要があり、大脳、脳幹、脊髄などには耐容を超...
事例区分:
事故
事例ID:
A08B4997D539A90A4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A33CD6037A992E021
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
今回、治療効果判定目的に脳・脊髄MRIを撮像した際に偶然、脊椎に2ヶ所の圧迫骨折を認めた。整形外科、内分泌科へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D668B322E072E5
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
重度の摂食障害（１０歳代、身長１４７ｃｍ、体重１９．７Ｋｇ、ＢＭＩ：９） の加療中に意識障害が発生した。入院時...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C1F631383D43BC4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CF検査のため、6時から絶飲食、左前腕末梢静脈に血管確保した。ヴィーンD輸液 500mLを時間30ｍＬで輸液ポ...
事例区分:
事故
事例ID:
A51CAD5E93DCCA424
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工呼吸器管理中だが、呼吸器の非常に高いリーク率を認めていて、安全な呼吸管理が困難であること、また、高い呼吸器...
事例区分:
事故
事例ID:
A5EE57F2710ACE3CE
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１６時５０分に保育園でおにごっこをしているときに転倒し、後頭部を打撲した。１７時１０分頃に救急要請し、保育園の...
事例区分:
事故
事例ID:
A65CC1C4CCDECE6F0
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１.もともと胃瘻チューブ（24Ｆｒバルーンボタン型）からの栄養注入を行っていたが、1ヶ月前より蜂窩織炎発症を契...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B7C28FC17E2EB39
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損閉鎖術目的にカテーテル治療を施行した。一旦、心房中隔に留置した閉鎖栓が大動脈を圧迫しており、大動脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B870588271A6210
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
バルーン心房裂開術中に左心耳を損傷し心タンポナーデとなった。
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