事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262FCF5673072A20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月3日離床訓練をおこない、下肢挙上されても足部は下垂しているため腓骨神経麻痺様症状を認めた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B5C9C0AD3E6996
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢静脈ラインを2本留置しており、末梢1からヘパリン、末梢2からソルデム1とイノバンをそれぞれ投与していた。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA1F9DD8468E5E7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科脊椎手術の外回り担当であった。手術が終了し、レントゲン撮影をおこなった。レントゲンの画面上に１mm大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D30B51DC0BB6F95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マイクロシリンジポンプでオキファスト皮下注投与。薬液残量0mlとなり、シリンジ交換のため一旦電源オフとした。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73D461A4E3D7D230
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア修復、小腸切除の手術にて、気腹の際に通常気腹圧10mmHgのところ13mmHgの設定のまま気腹...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8999499DF434E085
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時20分、酸素飽和度のアラームが鳴っていたため看護師が訪室し、患者の観察をおこなった。その際脈拍数は80回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4FE711E2654EAC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8/17に第4腰椎圧迫骨折にて入院の患者。8/19、19時頃主治医より8/31のコルセット採型オーダーあり、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91C79249CC8FD1E0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎固定のXLIF手術に急遽入るよう指示を受けた。2人で手術に入るため、展開して頂くよう器械番に依頼した。手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7EBBE34DED1F287
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴のため左前胸部の心電図モニターペーストを固定していたテープを除去した。その際にペースト貼用部に５mm×７m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA712BD362F5CA18
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が挿管しようと挿管チューブを用意したところ、挿管チューブがくすんでいるのを発見し、すぐに新しいものと交換し...
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