事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A070E6FCDDF7E7D80
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再大動脈基部置換術の術後14日目でPCPSを装着（右腋窩送血・右大腿脱血）していた。背部清拭・更衣を行うために...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AF7DD3F585A1DCF
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
SpO2:80%前後持続のためNHF装着するも呼吸状態不安定が持続したため、挿管下人工呼吸器管理目的にICUに...
事例区分:
事故
事例ID:
A39DD5941F44ABD9D
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
7:00，採血のため脱血回路の側枝に鉗子をかけ，シリンジを接続した。鉗子の遮断を開放する際，ECMO装置より流...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D128509897BE41A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E04EA079642F794
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
既往として、Af、AS認め、循環器内科コンサルトした上で、手術の方針とした。手術時間8時間54分、出血量108...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F13A093BFF8E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎球菌肺炎による敗血症性ショックの患者。循環不全のため、ＰＣＰＳを使用中。右大腿のＰＣＰＳの送血管留置側の末...
事例区分:
事故
事例ID:
A5615E953BD544BD0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経カテーテル的大動脈弁植え込み術施行時、冠動脈保護のため、左上腕動脈よりシースを挿入。術後、圧迫止血のため、”...
事例区分:
事故
事例ID:
A567A895BD753DA7F
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道癌に対し右開胸開腹食道亜全摘、後縦隔胃管再建術を施行。気管挿管したままＳＩＣＵへ収容し術後管理を開始。術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F43223DC2C1D81F
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ファロー四徴症に対して修復術施行した。16:00、ICUへ帰室し、呼吸循環安定しており18:43に抜管となった...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FCD8B1BDBB3E639
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後1日目、抜管し経過は問題なかった。夕方、予防的にミニトラックを挿入。 術後2日目、朝8時の時点で意識レベル...
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