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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A395C6A16259A6D72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:A3C82DB154619ED72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸部分切除術施行、IVPCA(1.0ml/h)が接続されて病棟に帰室した。 術後2日目、麻酔科術後回診で...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...
事例区分:事故
事例ID:A481903666A912C92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、麻酔科医師はジアグノグリーン注を静注した後に生理食塩水で後押ししようとした際に、近くにあった硬膜外麻...
事例区分:事故
事例ID:A659CF924C1638B9B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時27分、デキサート6.6mg(静注)、プロポフォール17mg/h(シリンジポンプ)、レミフェンタニル2m...
事例区分:事故
事例ID:A8761E60405CF060A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎手術が終了し、気管チューブ抜去後、頻脈・頻呼吸あり。右上肢末梢のボーラス投与ルートからオノアクト5mg・フ...
事例区分:事故
事例ID:A8D6EF8498E6F0279
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からヘパリン10000単位+生食40mlを4ml/hで開始と指示があり、看護師はそれを聞き24時間投与では...
事例区分:事故
事例ID:A8F3328E3F33D4B7F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時頃(深夜の手術)、麻酔科医師は患者の血圧が上昇してきたため降圧目的にフェンタニル注を投与しようとした際にシ...
事例区分:事故
事例ID:A90676511FB2595CB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:A914007311973A0D0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎にいて緊急手術となった患者の麻酔導入後、研修医に30分に10mgの筋弛緩薬の投与を指示したが30分に50...