事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2AEA85631F5E21EB
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ケア後、看護師2名で体をベッドの頭上にあげた際に気管カニューレが引っ張られ抜けてしまった。すぐに1人がスタッフ...
事例区分:事故
事例ID:AB01C9AE75221DEEE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難を主訴にうっ血性心不全で緊急入院され、利尿剤投与行うが胸水減少しないため精査を行っていた。徐々に嚥下機...
事例区分:事故
事例ID:ACCC5CACF6B0FF37E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術当日の22時頃、看護師がおむつ交換時に、突然激しく啼泣、心拍数170回/分、呼吸数60回/分、SpO...
事例区分:事故
事例ID:AE74B7C52A376DDD2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23cm入っていた気管チューブが21cmになっていると看護師から報告があり、専従医に報告したところX線をとって...
事例区分:事故
事例ID:AFEA4D64F38685446
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気道確保目的で気管切開術を施行した。術後3日目、カフ付気管カニューレからスピーチカニューレへ変更し吸引方法など...