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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2018 | 火曜日 | 22:00〜23:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 治療なし |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 薬剤 | 末梢静脈点滴 | 過剰投与 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
ＩＣＵ
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 意識障害
視覚障害
構音障害
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 16年 | 2年 |
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| 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 当事者本人 | その他 抗てんかん剤 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 アレビアチン注２５０mg５mL
【製造販売業者】 大日本住友製薬
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| 発生要因（複数回答可） |
報告が遅れた（怠った）
判断を誤った
知識が不足していた
医薬品
教育・訓練
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| 事例概要 |
【事例の内容】
アレビアチン250mg5mL＋生食100mLを朝夕投与開始していた。末梢静脈確保が困難な患者であり、左下肢にラインが１本だけ確保されていた。ビーフリードが持続投与されていた。22時頃薬剤を混注、23時前にビーフリードを止めルート内を生食5mLをフラッシュし、輸液ポンプを使用して滴下開始する。４、５分後頃に輸液ポンプの閉塞アラームあり、確認すると点滴ライン内の薬剤が混濁していた。ルートを交換し再度投与を開始する。再度４、５分後に閉塞アラームあり。ライン内だけではなくボトル内の薬剤も混濁していた。側管より外し生食5mL前後でルート内をフラッシュし、ビーフリードの投与を再開する。その時点での薬剤残量は70mL前後であった。混濁した薬剤を見せながらリーダーに報告する。右下肢に新たにラインを確保し、常備薬から同薬剤を準備し、投与を行ったことで過剰投与となった。
【事例の背景要因の概要】
アレビアチンを単独ラインで投与しなかった。アレビアチンを投与の1時間前に混注した。
薬剤は混濁しており、投与された量も少量であり問題ないと勝手に判断し、新しい薬剤を調剤して投与した。
【改善策】
アレビアチンは単独投与で投与開始する。新たな末梢静脈ラインの確保が困難な時は医師に相談する。
薬剤に異常があった場合、少量でも過剰投与があった場合は速やかに医師に報告し指示を得る。
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