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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 水曜日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 治療なし |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 医療機器等 | 使用中 | その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 外し忘れ |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 認知症・健忘
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 12年 | 12年 |
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| 発見者 | 医療機器等の種類 |
| 家族・付き添い | 心電図・血圧モニター |
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医療機器等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
ルールの不備
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| 事例概要 |
【事例の内容】
心電図モニターを付けたまま退院し、患者家族が返却に来た
【事例の背景要因の概要】
退院患者の心電図モニターを外すのを忘れてしまった。付いていることに気が付いていなかった。
業務が忙しく退院時のチェックが漏れてしまった。
【改善策】
退院時の患者の状態を確認する。
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