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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2022 | 火曜日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 治療・処置 | 準備 | その他の治療・処置の準備に関する内容 義歯を除去せずＯＰ入室 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| 認知症・健忘
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 7年 | 3年 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ・
【製造販売業者】 ・
【購入年月】 ・
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
連携ができていなかった
患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
患者側
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| 事例概要 |
【事例の内容】
義歯を除去せずＯＰ入室
【事例の背景要因の概要】
当患者は前回の泌尿器手術の際にも義歯を取り忘れたまま入室した経緯があったため、事前に担当看護師間で共有していた。入室前確認の際にも担当看護師が本人に「入歯は外してきましたが？」と直接確認した。当患者より「外しました。」と返答があったため、目視では確認しなかった。病棟看護師からの申し送りでは義歯の除去についての申し送りはなかった。
【改善策】
・高齢であり認知機能の低下が疑われる患者である場合は、目視でも確認を行う。
・病棟看護師間との申し送りの際、除去物の確認およびチェック欄を一項ずつ確認する。
・麻酔導入前のタイミングでも再度外してあるかの確認を麻酔科医とともに行う。
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