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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2021 | 火曜日 | 22:00〜23:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | 自己抜去 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| その他特記する心身状態あり 障害なし
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 2年 | 2年 |
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| 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 同職種者 | 中心静脈ライン |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 事例概要 |
【事例の内容】
右前腕にPICC挿入されており留置物に対して理解ないため、両手ミトン、体動センサーを付けていたが体動センサー作動し訪室すると、両手ミトン外されており、PICC固定用のテープを外していた。ナートはされていたが自然滴下、逆血確認できなかった。
【事例の背景要因の概要】
高アンモニア血症にて加療中。右前腕にPICC挿入されており行動に予測たたないため体動センサー、シーネ固定、両手ミトン装着し自己抜去予防を行っていたが訪室するとミトン、固定テープを自己で外していた。
【改善策】
PICCなど中心静脈カテーテル挿入されている患者は自己抜去するとリスクが大きい。今回は体動センサー、両手ミトンのみ装着されていたため両上肢抑制も必要に応じて検討する。
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