ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDHEDA435404041243C
報告年発生曜日発生時間帯
2021木曜日18:00〜19:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話管理その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容　入れ歯を入れずに食事を食べていた
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
0歳代 （男性）
疾患名未記入
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師0年0年
発見者療養上の世話の種類
同職種者食事中
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
医療材料・諸物品等1
【販売名】　未記入
【製造販売業者】　未記入
【購入年月】　未記入
発生要因（複数回答可）
その他　未記入
事例概要
【事例の内容】
いつもは食事をもう少し早く食べることができていたため疑問に思っていた。夕食の時間が長くなったため下膳について声をかけた。歯磨きをしようとすると入れ歯入れを見ると上下の入れ歯が入ったままあで、つげずに食べていた。
【事例の背景要因の概要】
未記入
【改善策】
対応していた看護師へ気をつけるように声かけする。